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Boîte à outils

Un observatoire des ruptures de parcours ? Une évaluation multidimentionnelle du patient. 

De quel patient parle-t-on ? Le système de santé dans son ensemble. 

Un observatoire pro-actif ? Une analyse holistique pour agir globalement. 

Introduction

Les DAC ont pour mission d'animer un Observatoire des ruptures de parcours en santé.

Le DAC 61 a réfléchi le projet dès son ouverture afin de construire un Observatoire pro-actif adapté aux problématiques de son territoire.

Au vu de la demande croissante de sollicitations de présentation d'autres DAC, il a été décidé de rendre lisible notre méthodologie, outillée et expliquée, afin de proposer une base de travail et de réflexion à nos homologues.

Logigramme simplifié

Étape 1 | Recenser les ruptures de parcours

Formulaire simplifié

Avant la publication du CNO d'août 2023, un formulaire de saisine avait déjà été mis en place par le DAC 61. 

Afin de rester sur un formulaire simple, rapide et anonyme, il a été décidé de conserver celui-ci afin que tous les intervenants du système de santé, internes ou externes au DAC, puissent s'y retrouver, quels que soient l'expertise ou le jargon professionnel du déclarant. 

Le formulaire est remplissable en moins de cinq minutes, accessible 24/7, et réceptionné par mail instantanément par les animateurs territoriaux. Ainsi, si le déclarant souhaitait solliciter le DAC pour ses missions 1 ou 2 (erreur de canal), le relai est assuré instantanément. 

Les données concernant la personne sont anonymisées par le déclarant. Si ce n'est pas fait, les données individuelles sont supprimées par les animateurs territoriaux. Ainsi, aucun document de travail n'est soumis à la RGPD. 

Les saisines sont centralisées dans un document unique réservé à l'usage exclusif des animateurs territoriaux, qui permettra de :

  • Rendre lisible l'état d'avancement du traitement des ruptures de parcours (colonne B + colonnes W à AB) ;
  • Faciliter la quantification des ruptures (filtre colonne D) ;
  • Conserver les données anonymisées par la suite (déclarant) ;
  • Associer les ruptures par acteur (onglet "Traitement par acteur") ;
  • Établir des statistiques (onglet "Statistiques").

À des fins d'exemplification, cinq ruptures fictives ont été créées pour cette boite à outils. 

Étape 2 | Objectiver la rupture

La fiche de pré-analyse reprend les élèments communiqués par le déclarant, auprès de qui nous avons pris contact pour des suppléments d'informations au besoin, et pour valider cet outil, qui sera amené à être présenté à un certain nombre d'acteurs. 

Cet état des lieux ne fait aucune mention concernant le déclarant, ces données restent confidentielles. 

  • Catégorie de rupture : Nom de la rupture de parcours, qui permettra de la quantifier et d'y associer un arbre des causes dédié
  • Typologie principale : Classification des ruptures de parcours proposée par le DAC 61.
  • Rupture : Avérée ou Potentielle (indicateur CNO). 
  • Synthèse et description : Propos du déclarant, corrigés, étoffés, et anonymisés (lieu, professionnels impliqués, etc.). Exemple : Acteur impliqué = "CMP" et non "CMP de la ville de XXX" ; "Médecin généraliste" et non "Dr XXX du cabinet XXX".
  • Alternative : Oui ou Non, selon ce qui a été mis en place pour compenser la rupture.
  • Axes d'amélioration : Propositions du déclarant. 
Fiche de pré-analyse

Étape 3 | Collaborer avec les autres DAC

Catégories de ruptures de parcours

Le fichier suivant est une photographie des ruptures de parcours recensées dans l'Orne en décembre 2024. Cet outil collaboratif a vocation a être alimenté et partagé à l'échelle régionale voire, pourquoi pas, à l'échelle nationale.

Il a trois objectifs principaux : 

  • Avoir une lecture régionale afin de partager le travail, comme la création des arbres des causes et le traitement des ruptures auprès des acteurs régionaux. 
  • Parler le même langage et garantir un discours homogène auprès des partenaires et financeurs. 
  • Rendre lisible aux partenaires institutionnels l'impact des DAC et les besoins des territoires et acteurs de la santé.

Travailler le lexique est primordial car c'est cette synthétique terminologie, validée ensemble, qui permettra de quantifier les ruptures et éviter les doublons de traitement

Étape 4 | L'Arbre des causes

L'arbre des causes est une méthode d'analyse des causes des accidents du travail. 

Adapté à un usage Observatoire, il permet de recenser les origines diverses des ruptures de parcours, et donc de l'ensemble des acteurs impliqués, directement ou indirectement

Arbre des causes

Pour réaliser les arbres des causes, le DAC 61 utilise le logiciel gratuit Xmind. Se référer au tutoriel de la Carte Mentale des parcours de santé pour son usage. 

L'arbre des causes permet de visualiser les causes principales, directes, et d'approfondir la réflexion pour remonter le plus loin possible, et ainsi déterminer les acteurs clefs et les pistes de réflexion qui pourraient profiter à plusieurs ruptures de parcours simultanément ; le "un problème = une solution" étant gourmand en ressources, et souvent acteur-dépendant. 

L'outil, complexe, est relativement chronophage à construire, mais il est important car : 

  • Une rupture = un arbre des causes. Chaque formulaire reçu n'aura pas son arbre des causes, mais alimentera celui existant si la rupture existe déjà. 
  • Un arbre des causes pour tous les DAC. Pourquoi analyser ce que les homologues ont déjà fait ? Grâce à l'outil collaboratif précédent, les DAC peuvent facilement savoir si le travail est initié, réalisé ou à construire, ce dans une logique de partage et de collaboration. 
  • Outil ludique, il est facile à présenter et à retravailler en temps réel avec les acteurs concernés par les ruptures. 

Les fichiers suivants ne seront lisibles qu'avec le logiciel de carte mentale gratuit Xmind

Étape 5 | Groupes de travail par acteurs

Groupe de travail

Une fois la fiche de pré-analyse validée par le déclarant et l'arbre des causes construit, il s'agira de rencontrer les acteurs qui peuvent impacter le système de santé durablement, et ainsi apporter des réponses qui puissent faire disparaître les ruptures de parcours. 

Deux options sont possibles : 

  • Modèle concertation : solliciter tous les acteurs concernés autour d'une rupture qui les concerne tous.
  • Modèle corporatif : solliciter les mêmes types d'acteurs pour traiter les ruptures qui les concernent. 

Le DAC 61 a choisi de procéder par acteur plutôt que par rupture, ce afin de :

  • Optimiser le temps et les ressources du DAC et de ses partenaires.
  • Garantir des groupes de travail de taille raisonnable et garantir la liberté de parole.
  • Permettre l'organisation pratique des réunions sans trop de contraintes (date, lieu, interconnaissance, etc.).
  • Traiter plusieurs ruptures de parcours lors d'une même rencontre.


Exemple "Modèle Concertation" | Non retenu par le DAC 61 :

  • Réunir tous les acteurs concernés par la rupture de parcours "Secteur contraint | TAD" : ARS, Associations, Caisses de retraite complémentaires, Conseil de l'Ordre des médecins, Conseil Départemental, CPAM, CPTS, Élus, EPCI, Mairie, Ministère de la Santé, Mutuelles, Région.
  • Présenter l'Observatoire : méthodologie et enjeux.
  • Présenter l'analyse de la rupture de parcours.
  • Envisager les pistes de réflexion et projets à mener.


Exemple "Modèle corporatif" :

  • Réunir les SAD et recenser les noms et coordonnées des personnes référentes dans le tableau "Recueil & Suivi", onglet "Traitement par acteur".
  • (re)Présenter l'Observatoire : méthodologie et enjeux pour s'assurer que tous soient au même niveau d'information et inciter à la déclaration de ruptures de parcours.
  • Présenter la rupture 0002 (1 à 3 fiches de pré-analyse, pas plus - redondant) puis l'arbre des causes. Insister sur le fait que nombre d'acteurs peuvent impacter la rupture, tout ne repose pas sur les SAD.
  • Réitérer avec la rupture 0003 & 0005 (dans la réalité, entre 5 et 10 ruptures sur une même réunion).
  • Croiser les données et envisager les axes d'amélioration (réorganisations, projets, homogénéisation des pratiques...) qui pourraient solutionner une ou plusieurs ruptures.
  • Lister les projets qui ne peuvent pas être mis en œuvre à moyens constants.
  • Présenter Plexus Santé (ou autre plateforme de travail collaborative) où les documents présentés et le relevé de décisions seront mis à disposition, et où la réflexion pourra perdurer (documents collaboratifs, espace de stockage commun, tchat de discussion...).


L'objectif n'est pas que les acteurs disent "oui" à tout, mais bien qu'ils prennent la mesure des enjeux et des possibles. Les axes d'amélioration qui semblent pertinents pour les acteurs, mais qui ne peuvent être mis en place à budget constant feront l'objet d'une demande de financement auprès des partenaires institutionnels, pilotée par le DAC.

Étape 6 | Solutions & Projets à mettre en œuvre

Après les groupes de travail et les décisions qui y auront été prises, deux options sont applicables :

  • Les acteurs se sont engagés à innover dans leurs pratiques ou leur organisation à moyens constants. Il s'agira alors de les accompagner, au besoin, dans le processus de changement et de travailler un rétro-planning.
  • Pour les axes d'amélioration ou projets innovants qui nécessitent des financements supplémentaires, il s'agira de réaliser une étude socio-économique de la rupture de parcours, afin de :
    • évaluer le coût de la rupture pour le système de santé et par personne (tous financeurs confondus) ;
    • évaluer les risques socio-économiques pour les personnes confrontées à cette rupture systèmique ;
    • budgéter le projet retenu par les acteurs ;
    • rendre lisible le ratio coût de la rupture / coût de la solution.
Solutions et projets

Cette étude financière de la rupture de parcours sera la pierre angulaire du dossier de financement qui sera communiqué aux acteurs institutionnels concernés. Un outil partagé peut aussi être mis en place au niveau régional/national, le recueil des tarifications. À partir de là, plusieurs options sont envisageables :

  • Le financeur accepte le projet et flèche un financement pour mettre en place le projet (AAP, AAC, AMI, Mission supplémentaire...). La rupture est en-cours de résolution.
  • Le financeur ne peut financer le projet, quelle qu'en soit la raison, alors le dossier sera présenté dans le cadre de l'article 51 de la LFSS 2018 par le ou les acteurs déterminés collégialement avec les partenaires. Une expérimentation se met en place pour résoudre la rupture, avec pour objectif de généraliser le projet s'il fait ses preuves.
  • Le dossier n'est pas retenu, quelle qu'en soit la raison, il est transmis aux députés pour que le projet soit évoqué à la Commission permanente des affaires sociales.

Étape transversale | Assurer un suivi auprès des déclarants

Dans tous les cas, il nous apparait essentiel d'assurer un suivi régulier auprès des déclarants, afin de leur rendre lisible les avancées et de les fidéliser dans la déclaration de ruptures de parcours.

Dès lors, le DAC prouvera que si chaque professionnel impliqué dans les parcours de santé accorde cinq petites minutes à rendre lisible une rupture de parcours, l'Observatoire prendra tout son sens et sa démeusure, et impactera durablement le système de santé dans un objectif de fluidification des parcours de santé.