Formulaire du signataire

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Le signataire

* Civilité

Monsieur

Madame

Non binaire

* Nom

* Prénom

* Profession

Structure

* Téléphone

* Email

* Adresse professionnelle

* Code postal

* Ville

Pays

* Je souhaiterais devenir signataire de la Charte Madeleine Brès en tant que

Personne physique

Représentant d'une personne morale

Personne(s) morale(s) représentée(s)

Les engagements

* En tant que signataire de la Charte Madeleine Brès

je m'engage à rendre lisibles au DAC les ruptures de parcours auxquelles je suis confronté·e ; je m'engage à accueillir les données rendues lisibles avec respect et bienveillance ; je m'engage à collaborer avec les autres acteurs de santé.

Au sein de la Charte je souhaite faire partie de :

Comité de la Charte

COSTRAT | Comité stratégique

COPIL | Comité de pilotage

Secrétaire de la Charte

* Du fait de mon adhésion, je sollicite :

une présentation de l'Observatoire des ruptures de parcours pour mes collègues/confrères et moi-même (présentiel)

une présentation de l'Observatoire des ruptures de parcours (visio)

aucune de ces propositions

Dispositif anti-robot

Dispositif d'Appui à la Coordination de l'Orne

Pôle de Santé - 23 Rue Ferdinand de Boyères 61400 MORTAGNE AU PERCHE
accueil@dac61.fr06 22 64 56 65

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