Formulaire du signataire

Le signataire

* Civilité

Monsieur

Madame

Non binaire

* Nom

* Prénom

* Profession

Structure

* Téléphone

* Email

* Adresse professionnelle

* Code postal

* Ville

Pays

* Je souhaiterais devenir signataire de la Charte Madeleine Brès en tant que

Personne physique

Représentant d'une personne morale

Personne(s) morale(s) représentée(s)

Les engagements

* En tant que signataire de la Charte Madeleine Brès

je m'engage à rendre lisibles au DAC les ruptures de parcours auxquelles je suis confronté·e ; je m'engage à accueillir les données rendues lisibles avec respect et bienveillance ; je m'engage à collaborer avec les autres acteurs de santé.

* Avant de devenir signataire de la Charte, je souhaiterais

une présentation de l'Observatoire des ruptures de parcours pour mes collègues/confrères et moi-même (présentiel)

une présentation de l'Observatoire des ruptures de parcours (visio)

un simple échange téléphonique pour confirmer mon adhésion

* Pour officialiser mon adhésion à la Charte Madeleine Brès, je souhaiterais

mettre en place ou profiter d'un temps fort qui soit médiatisé (presse, réseaux sociaux...)

mettre en place ou profiter d'un temps fort qui ne soit pas médiatisé mais qui permettra de mieux impliquer les salariés, collègues ou confrères

une simple adhésion par signature électronique

* Une fois signataire de la Charte Madeleine Brès, je souhaiterais

recevoir la communication destinée aux membres du Comité de la Charte duquel je ferai partie

proposer ma candidature lors des prochaines élections du Comité Stratégique

Une fois signataire de la Charte Madeleine Brès, je souhaiterais avoir accès à des outils de communication

physiques, pour impliquer les salariés, collègues ou confrères (affiche, plaquette...)

numériques, pour impliquer les partenaires (signature mail, site internet, réseaux sociaux...)

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