Engagement n°1 du Conseil National de la Refondation de la santé :
"Faciliter l’accès aux soins des patients et identifier dans ce cadre un soignant-ressource à chaque personne en affection de longue durée se trouvant avec ou sans médecin traitant."
L’expérimentation vise prioritairement à réintégrer les patients en ALD sans médecin traitant dans un parcours de soin. Il s’agit de mettre en place une modalité de suivi complémentaire dans le cadre d’un parcours de soin structuré par les professionnels de santé de terrain, en l’occurrence un « infirmier relai ». L’expérimentation peut également concerner les patients en ALD ayant un médecin traitant ; ce dernier faisant le choix de travailler avec un « infirmier relai » qui accompagne son patient dont la situation est stabilisée. Les patients sont inclus dans le dispositif durant un an.
L'infirmier relai, qui est prioritairement le soignant habituel du patient, assure trois missions :
Cette mission est financée à hauteur de 100€ par patient (25€ par bilan réalisé).
La coordination des infirmiers relais a été confiée au DAC 61 suite à sa candidature à l'AMI dédié - Appel à Manisfestation d'Intérêt - pour une expérimentation d'un an, sur l'année 2024.
L'organisation qui s'est mise en place sur le département de l'Orne, afin de mutualiser les ressources du territoire, est la suivante :
Missions |
Actions | Intervenants |
Repérage des |
Proposer l'intervention d'un infirmier relai au patient | Médecins, infirmiers, CPAM, DAC |
| Réinsérer le patient dans un parcours de soins |
Mettre en place un médecin traitant, généraliste ou spécialiste, en cas de besoin | CPTS, DAC |
| Suivi médical | Réaliser quatre bilans sur l'année | Infirmier relai |
| Coordination du parcours de soins |
Prendre les rendez-vous médicaux et paramédicaux, préparer les rendez-vous et organiser le transport | Patient, aidant, Infirmier relai |
| Transmettre les informations au médecin traitant, aux professionnels médicaux et paramédicaux | Infirmier relai, DAC | |
| Mettre à jour Mon Espace Santé | Infirmier relai, DAC | |
| Autres besoins repérés lors des bilans |
Accès aux droits, autres | DAC |
La CPAM - Caisse Primaire d'Assurance Maladie - de l'Orne, qui permettra de repérer les patients en ALD sans médecin traitant.
Les CPTS - Communauté Professionnelle Territoriale de Santé - de l'Orne, Orne Est et Centre Orne Saonois afin de repérer les infirmiers qui souhaiteraient devenir infirmier relai sur les territoires, et les médecins généralistes ou spécialistes qui accepteraient d'être médecin traitant des patients ALD sans médecin traitant.
Le Médicobus®, afin de pouvoir être le médecin traitant des patients ALD sans médecin traitant sur ses secteurs d'intervention.